康复医学科---颅脑损伤

概念：颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。按损伤发生的时间和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。按颅腔内容物是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重四型。

病因：和平时期颅脑损伤的常见原因为交通事故、高处坠落、失足跌倒、工伤事故和火器伤；偶见难产和产钳引起的婴儿颅脑损伤。战时导致颅脑损伤的主要原因包括房屋或工事倒塌、爆炸性武器形成高压冲击波的冲击。

临床表现：

1.一般表现

（1）意识障碍绝大多数病人伤后即出现意识丧失，时间长短不一。意识障碍由轻到重表现为嗜睡、蒙眬、浅昏迷、昏迷和深昏迷。

（2）头痛、呕吐是伤后常见症状，如果不断加剧应警惕颅内血肿。

（3）瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反应消失，病人意识清醒，一般为动眼神经直接原发损伤；若双侧瞳孔大小不等且多变，表示中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，一般为桥脑损伤；如果一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，为典型的小脑幕切迹疝表现；若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为濒危状态。

（4）生命体征伤后出现呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血压下降，一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。如果生命体征紊乱时间延长，且无恢复迹象，表明脑干损伤严重；如果伤后生命体征已恢复正常，随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢，常暗示颅内有继发血肿。

2.特殊表现

（1）新生儿颅脑损伤几乎都是产伤所致，一般表现为头皮血肿、颅骨变形、囟门张力高或频繁呕吐。婴幼儿以骨膜下血肿较多，且容易钙化。小儿易出现乒乓球样凹陷骨折。婴幼儿及学龄前儿童伤后反应重，生命体征紊乱明显，容易出现休克症状。常有延迟性意识障碍表现。小儿颅内血肿临床表现轻，脑疝出现晚，病情变化急骤。

（2）老年人颅脑损伤后意识障碍时间长，生命体征改变显著，并发颅内血肿时早期症状多不明显，但呕吐常见，症状发展快。

（3）重型颅脑损伤常常可以引起水、盐代谢紊乱，高渗高血糖非酮性昏迷，脑性肺水肿及脑死亡等表现。

治疗技术：     

① 高压氧疗法：对颅脑损伤患者的治疗作用已经得到临床验证,。患者经手术治疗及对症处理,术后3一5d病情稳定后即进行高压氧治疗，但高压氧治疗有一定的禁忌症如有活动性出血,在高压环境下可致出血加重。因此,必须在cT复查出血停止后方可进行高压氧治疗。同时需要注意，当患者合并感染，体温高于38.5℃，血压高于160/loommHg高压氧治疗后血压升高幅度过大癫痈发作频繁,未能有效控制,严重肺部感染痰量多砰吸功能较差时均应暂停高压氧治疗待病情恢复后再行高压氧治疗。

② 足下垂的康复治疗：重度颅脑损伤患者由于昏迷时间长常诱发一系列的并发症尤其是因脉肠肌痉挛并发足下垂严重影响患者的站立和行走功能。采用抗痉挛体位、oBabht促通技术、关节被动活动及手法牵伸技术、痉挛肌电刺激疗法、电动起立床训练。发现3个月内开始康复治疗者,尤其是1个月内月几痉挛和足下垂改善显著。

③ 言语障碍的早期康复训练：重度颅脑损伤的患者常遗留有不同程度的语言功能障碍,如失语、构音障碍、言语错乱等。颅脑损伤后言语障碍康复的理论基础是大脑具有很强的可塑性早期康复训练可能促进病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿。

④ 中医药康复针灸康复：对患者进行针刺疗法:头部均取百会、上星、悬厘(双侧)。对于迟缓者,上肢以阴经经穴(极泉穴、青灵穴、曲泽穴、尺泽穴、内关穴)为主,下肢以阳经经穴(环跳穴、足三里、解溪穴、阴陵泉、伏兔穴)为主。对于痉挛者,上肢以阳经经穴(曲池穴、外关穴、支正穴)为主,下肢以阴经经穴(委中穴、殷门穴、阴陵泉、昆仑穴、三阴交)为主。所有穴位采取每日针刺1次的疗法,每次留针时间为30min。

穴位按摩应用按、滚、点、捏、揉、拿及摇等方式活动各关节。按摩百会、四神聪等穴位以增强机体功能、提高免疫力。颅脑损伤后患者头痛的症状较为常见，通过选择合适的头部保健按摩法,疏通经络调畅气血减少头痛的发生。同时按摩头皮、刺激头部的经络穴位可以缓解精神紧张调节神经系统和内分泌系统功能,促进新陈代谢,改善血管的弹性减少血液对血管壁的侧压力具有醒脑降压等功能。

功能训练

参考 Bobath 法对肢体功能进行康复锻炼。

①姿势的正确摆放。全身关节保持正常的功能体位，患者腋下垫一软枕，掌心朝上，上肢保持轻度外展、外旋位；下肢保持轻度屈曲，足背曲位，防止足下垂。

②坐位训练。保持双足平放地面，腿与髋部成直角，座椅要有足够硬度承托体质量不能太软，每日1次，每次30 min，逐渐延长坐位时间。

③坐位平衡训练。患者保持坐位，通过对角线运动做躯干旋转，越中线的交叉练习，每日1次，每次20 min。

④床上训练。患者平卧，健手带动患手伸肘、上举、左右翻身，患肢髋关节内外旋转，搭桥锻炼，每日1次，每次20 min。

⑤体位转移和爬行训练。患者通过重心转移过渡到体位转移，由坐位到半跪位，再到跪位爬行运动，每日1次，每次20min。

⑥患侧下肢负重的站立训练和站立平衡训练。医者帮助患者保持站立，逐渐过渡到让患肢负重，根据患者病情，站立每次10 min，每日1次。患者病情稳定后，可在专职护士保护下，让患者独自站立。